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胰腺癌常识

来源:肿瘤之家  时间:2009-10-26
摘要: 胰腺癌是种临床表现隐匿、发病迅速的种预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,在我,近20年发病率增加了4倍,在恶性肿瘤中胰腺癌恶性程度较高,为我死亡人口的十大恶性肿瘤之。发
 胰腺癌是种临床表现隐匿、发病迅速的种预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,在我,近20年发病率增加了4倍,在恶性肿瘤中胰腺癌恶性程度较高,为我死亡人口的十大恶性肿瘤之。发病高峰在60~70岁,男性发病率远高于女性。  

    胰腺癌分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌、全胰腺癌。胰头癌占60%~70%。胰腺癌常见的症状有腹痛、黄疸、消瘦,般来说胰头癌常为右上腹痛,胰尾癌以中上腹和左上腹多见,若癌肿压迫胆管、胃、十二指肠时,可在进食后出现上腹饱胀,并进行性加重。胰腺癌的微创治疗方法主要是手术切除,但大多数患者确诊时处于晚期阶段,失去手术根治的机会,因此微创治疗成为主要方法。

    (1)腹腔镜胰腺癌根治手术

    ①腹腔镜胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌的重要方法。传统的手术方法是在全麻下打开腹腔,将胰腺和十二指肠切除。在腹腔镜下施行胰十二指肠切除术,则只需在腹部打3个眼,不用开腹,避免了大手术给患者带来的痛苦。

    ②腹腔镜胰体尾切除术。该方法适用于胰体尾的良、恶性肿瘤,手术方式牵涉到保脾及切除脾脏两种方法,取决于腹腔镜下脾门与胃底之间的间隙能否分离,其手术操作虽较繁琐,但临床疗效较好。其方法是,患者全麻下只需在腹部戳4个孔,插入腹腔镜及相关器械,即可切除胰体和胰尾,手术所需时间和住院时间均较短,术后胰腺功能恢复快,值得推广。

    (2)腹腔镜晚期胰腺癌姑息手术

    胰腺癌早期诊断困难,确诊时75%以上的患者已属晚期,可实施根治手术的病例不足30%。所以大部分病例确诊后已失去了根治手术的机会,仅能行姑息性治疗,而腹腔镜在胰腺癌的姑息治疗的应用,目前在内外均有开展,它不仅具有开放手术的效果,而且又具有微创手术的优点,手术对患者干扰小,术后恢复快。

    ①胆肠吻合术。主要用于胰腺癌伴胆总管下段梗阻者。腹腔镜下可完成胆囊空肠侧吻合术,使胆汁顺利流人肠道,缓解了黄疸症状,对改善晚期胰腺癌的生存质量有重要价值。

    有经验的医师也可完成胆总管空肠吻合术,患者术后生存期超过6个月的可能性加大,同时具有较少的并发症,减少了住院时间。

    胆总管空肠吻合术在并发症和短路功能方面明显优于胆囊空肠吻合术,但胆囊空肠吻合术操作简单、手术时间短以及能够同胆总管空肠吻合术样快速缓解症状,也是个有用的方法。

    ②胃空肠吻合术。晚期胰腺癌约20%伴十二指肠梗阻,需行胃空肠吻合术,目的是解决进食和营养摄入问题。此外,不能切除的晚期胰腺癌在未来出现十二指肠梗阻的机会至少是16%以上。故对不能切除的胰腺癌常规实施胃空肠吻合术是值得提倡的。吻合方法既可以在腹腔下进行,也可以采用小切口提至切口外吻合。

    ③胆管内涵管的植入。可采用腹腔镜胆总管探查结合胆总管下段扩张术,扩张效果满意。也可同时放置胆总管内涵管,同时配合放置T管引流,此法治疗晚期胰腺癌已被证明安全可行。

    ④区域化疗泵植人。对于不能手术切除的晚期胰腺癌,除了采用转流手术以外,还可以采用区域性化疗,因转流仅解决了梗阻的问题,对肿瘤本身并无治疗作用。方法是在腹腔镜下找到胃网膜右动脉,在脐周切小口,将胃网膜右动脉提至切口外,结扎其远端,在近端置入化疗药盒导管,使其尖端抵达胃、十二指肠动脉内。药盒置人脐旁皮下,疗效满意,并发症很少。

    ⑤瘤体无水酒精注射。在腹腔镜辅助下对不能切除的胰腺癌肿块注射无水酒精,导致癌细胞迅速坏死,癌组织纤维化固缩。腹腔镜下穿刺肿物直观、准确,完全可以避免副损伤的发生,并可以观察注射后是否有酒精外溢以及肿瘤有无出血。本方法尚未见并发症的有关报道,疗效满意。

    ⑥腹腔神经阻断或切断术。难以忍受的腹痛几乎见于所有晚期胰腺癌,用止痛药只能暂时缓解。腹腔干神经阻断术(NCPB),可经手术或B超、CT引导下进行,NCPB不仅能有效镇痛,而且能明显提
高生存率。经腹腔镜完成NCPB,并经腹腔镜超声辅助定位,进步拓宽了腹腔镜在胰腺外科的应用,双侧切断腹腔干神经止痛效果为安全持久。

    (3)125I放射粒子植入微创手术治疗晚期胰腺癌

    在多数晚期胰腺的微创治疗方法中只是解决了晚期胰腺癌的胆管梗阻、十二指肠梗阻和顽固性疼痛的问题,而对胰腺癌本身并没有进行治疗。125I放射粒子肿瘤内植入方法不仅对肿瘤本身进行了微
创治疗,而且是种持续的治疗方法。该方法的适应证为:

    ①经病理证实手术不能切除的胰腺癌;

    ②CT、MRI显示胰腺肿块,术中所见证实;

    ③没有远处转移或即使有远处转移,但转移灶尚不危及生命者;

    ④白细胞≥3×109/L,血小板≥100×109/L,血色素≥90g/L;

    ⑤肿瘤KPS评分I>70分,能够照料自己,但不能正常工作者。

    术前根据螺旋CT检查结果,经过治疗计划软件的计算,得出粒子的放射总剂量,植入粒子的数量以及粒子间的距离。放射粒子植入可在手术中、B超、CT或腹腔镜引导下进行。如能同时植入缓释化疗粒子,则会取得更好地治疗效果。般植入粒子后,患者的疼痛会很快缓解,肿瘤缩小,提高了患者的生存质量,延长了生命。

    (4)放射治疗

    术前与术后外照射:适应证:①术前照射以缩小瘤体,有利于手术切除及手术巩固治疗;②在手术后半个月至个月进行巩固手术疗效;③晚期胰腺癌不能手术者。

    术中放疗适应证:①Ⅲ、Ⅳ期患者手术切除不净者;②姑息手术中;③术中仅进行解除梗阻,瘤体不能切除者;④腹膜后组织确定手术不能解决问题者。方法为术中内照射应先充分暴露视野,移开正常组织,准确将相应的射线对准瘤体部位,次照射15~30Gy。

    胰腺癌放射治疗的病死率偏高,而胰腺周围有胃、小肠、肝、肾、骨髓等,放射线承受力偏低,给放疗带来不利。临床经验提示胆肠内引流术加立体定向适形放射治疗晚期胰腺癌,疗效优于单纯立体定向适形放射治疗及单纯胆肠内引流,患者背痛和腹痛的完全缓解率为56%,部分缓解率为40%。平均生存期为7.5个月。

    (5)氩氦刀

    氩氦刀治疗胰腺癌可在术中直视下进行,也可在B超或cT引导下进行。由于胰腺周围结构复杂,经皮穿刺冷冻有定的困难,般在手术中冷冻较安全。主要适合于不能行常规手术切除或不能耐受手术切除的中晚期胰腺癌患者,病变较局限,尚未发生远处转移者。手术中可暴露胰腺,在B超监视下插入氩氦刀,将大部分瘤体冷冻。同时可配合放疗粒子和化疗粒子植入,以消灭残余肿瘤。对黄疸明显者,可先实施姑息性胆管减压引流术(胆囊或胆总管空肠吻合术),然后进行胰腺癌氩氦靶向冷冻术。该方法具有疗效确切,手术创伤小,手术时间短,止痛效果快,术后患者恢复快等优点,受到患者的欢迎。

    同样,术中亦可配合微波、射频等治疗,对晚期不能手术切除的
患者,也是种很好的选择。

    (6)内窥镜下逆行胰胆管插管技术(ERCP)

    为姑息性解除恶性胰腺肿瘤所致胆管梗阻,操作成功率94.3%,消除黄疸总有效率81.8%,所以内镜介入治疗技术是安全有效解除胆管恶性梗阻的方法,对中晚期胆管肿瘤患者基本可替代姑息性胆管手术。

    (7)动脉介入治疗

    胰腺癌对放疗、化疗均不敏感,对晚期胰腺癌的治疗,动脉介入治疗的效果明显较静脉化疗好,不但能有效减轻临床症状,提高患者生活质量,还能延长患者生存期,是种较理想的非手术治疗方法。有效药物主要是吉西他滨。

    (8)海扶刀治疗

    用海扶刀治疗晚期胰腺癌,治疗后患者疼痛症状显著缓解,B超发现治疗后肿瘤组织回声出现不同程度的增强,但肿瘤大小无明显变化。

    (9)光动力学治疗

    临床研究表明,在内镜下或经皮放置光导纤维,可控制胰腺癌。对12例不能手术的胰腺癌,在CT引导下经皮将4条光束插入肿瘤内。全部病例均能耐受且能提高存活率和延长存活时间。对无法手术的胰头癌患者(肿瘤直径在2.5~6cm范围内),采用影像学引导经皮介入光动力学治疗,并发症也比外科手术少。患者的生活质量可获得明显改善,生存期延长,有的患者已经存活2年以上。

    (10)分子靶向药物

    培美曲塞钠(商品名:力比泰):培美曲塞钠可用于不可切除的或转移性胰腺癌的治疗。在Ⅱ期临床试验中,培美曲塞钠用于晚期胰腺癌患者42名,用药600 mg/m2,10分钟内滴完,21天个疗程。结果35例完成2个疗程治疗,治愈l例(16.2个月),部分缓解l例(6.9个月),反应率为5.7%,40%稳定(5例持续6个月以上)。平均生存时间为6.5个月,1年存活率28%。证明培美曲塞钠对晚期胰腺癌非常有效。

    典型病例:

    李先生,49岁,主因“上腹部疼痛1年,加重伴不能进食1月”转院治疗。患者1年前出现左上腹疼痛,伴有乏力,未予诊治,疼痛逐渐加重,持续性,疼痛剧烈时夜间不能入睡,到医院腹部CT检查诊为胰腺癌伴肝转移、脾梗死,行胰腺癌胰体尾切除、脾切除。术后上腹部疼痛明显减轻。术后3月患者再次出现左上腹及腰背部疼痛,难以忍受,不能活动,进食后上腹部疼痛加重伴有脐周疼痛。予美施康定口服及间断给予强痛定、吗啡肌注止痛,疗效不佳,患者有自杀的念头。发病以来体重下降约10kg。

    治疗过程:人院后即行双侧腹腔神经节阻滞术,在CT引导下注入无水乙醇4ml。术后患者即感疼痛较前减半。腹部CT发现左侧腹内6cm×7cm肿瘤,边界不清,与周围组织有粘连,考虑为胰腺癌术后复发,遂在CT引导下经皮穿刺行胰腺癌氩氦刀治疗,残余部分再在CT引导下植入35枚放射性粒子(I125)和化疗粒子(5-FU)。同时给予多瑞吉和超声电导止痛,经上述治疗后患者腹痛症状明显缓解,2个月后出院。

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